Verteilung der Arterienverengungen

Arterienverengungen - Raucher
Arterienverengungen - Raucher

Raucher

Innerhalb eines Zeitraums von 9 Jahren nimmt die Inzidenz der peripheren Arterienverengung mit dem täglichen Zigarettenkonsum zu (Widmer et al. 1981).


Diabetiker

Das Risiko, eine symptomatische arterielle Verschlusserkrankung zu entwickeln, ist bei Diabetikern ca. 5 Mal höher als bei Nichtdiabetikern (Kannel et al. 1985, Pell et al. 1992).


Hypertonie und Hypercholesterinämie

Die Anzahl der Neuerkrankungen einer asymptomatischen peripheren Arterienverengung innerhalb von 5 Jahren ist bei Hypertonikern 1,5 Mal und bei Personen mit Hypercholesterinämie 1,6 Mal höher als bei Gesunden. Verglichen damit ergeben sich hinsichtlich der 5-Jahres-Inzidenz einer symptomatischen peripheren Arterienverengung keine Zusammenhänge (Widmer et al. 1981).

Arterienverengung an den unteren Extremitäten

untere Extremitäten
untere Extremitäten

Anamnese:

  • belastungsabhängige Schmerzen im Gesäß (Beckenarterien), im Oberschenkel (Becken-/Oberschenkelarterien) oder in den Waden (Ober- und Unterschenkelarterien) 
  • bei bestimmten Belastungen isoliertes Auftreten von Beschwerden, z. B. beim Treppensteigen (Beckenarterien) oder Fahradfahren (Beckenarterien) oder beim Laufen (Oberschenkelarterien und distal)
  • Beschwerden bestehen in schweren Fällen auch in Ruhe


Risiken:

  • Rauchen
  • Hypertonie
  • erhöhte Cholesterinwerte
  • Diabetes mellitus


Kennzeichen:

Die Extremität erscheint nur bei einem kompletten Verschluss mit schlechter Kompensation blaß, kalt und leicht blaugrau verfärbt. Die Fußpulse sind dann nicht fühlbar. Die Lagerungsprobe nach Ratschow gibt einigen Aufschluss.


Ratschow-Test (Aus: Malte Ludwig: Kompendium der Angiologie)

Nach Hochhalten und Bewegen der Beine erfolgt die visuelle Beurteilung der arteriellen Wiederauffüllung anhand der erneuten Rötung der unter Belastung abgeblassten Extremität.

  • Durchführung: 30 Kreisbewegungen der Füße bzw. Faustschlussübungen bei senkrecht erhobenen Extremitäten innerhalb von 2 bis 5 Minuten; anschließendes Herabhängenlassen der Extremität und Beobachtung der reaktiven Hyperämie 
  • Normale Reaktion: kein Abblassen der erhobenen Extremität, Hautrötung nach 5 bis 10 Sekunden. Bei Herabhängenlassen der Extremitäten - Wiederauffüllen der peripheren Venen nach 8 bis 12 Sekunden. 
  • Krankhafte Reaktion: Abblassen der Füße bzw. Hände während der Übung, verzögerter Eintritt der reaktiven Hautrötung und des Wiederauffüllens der peripheren Venen.
  • Einschränkung: Bei einer Gefäßstenose mit ausreichender Ruheströmung können alle diese Zeichen in Ruhe fehlen. Zum Ausschluß einer Arterienverengung reicht somit das bloße Tasten der Pulse und das Abhören des Herzens in Ruhe nicht aus.



Stufendiagnostik:

1. klinisch:

  • Pulstastung in Ruhe und ggf. nach Belastung, z. B. 10 Zehenstände und 10 Kniebeugen
  • Abhören des Körpers in Ruhe und ggf. nach Belastung, z. B. 10 Zehenstände und 10 Kniebeugen
  • Messung der schmerzfreien Gehstrecke (standardisiert)
  • Ratschow-Test

Sind alle diese Untersuchungen ohne pathologischen Befund, so ist in der Regel eine Arterienverengung unwahrscheinlich - mit einer Ausnahme: Iliaca Stenosen können hierbei übersehen werden.

2. apparativ:

  • Doppler-Knöchel-Druckmessung: Bestimmung des Doppler-Indexes = Knöcheldruck : Armarteriendruck > 1 und Beurteilung der Kompensation
  • Oszillographie in Ruhe und nach Belastung zur Etagen-Lokalisation der Verengung
  • Farb-Duplex-Sonographie zur genauen Diagnose der Lokaliation der Verengung; nach diesem Schritt steht die genaue Diagnose mit Lokalisation der Verengung sowie die Möglichkeit oder Notwendigkeit einer Intervention fest.

Eine weitergehende Diagnostik mittels Angiographie oder (intraarterieller) DSA ist nur erforderlich zur Festlegung der Art der Intervention (OP/PTA) oder zur Klärung der Kollateralkreisläufe.

  • arterielle DSA/Angiographie ggf. in PTA-Bereitschaft
  • Angio CT: in besonderen Fällen, z. B. zur Aneurysma-Diagnostik



Therapie:

  • Die Indikation für eine interventionelle Therapie ist abhängig von der Lokalisation der Verengung, von deren Ausdehnung und Kompensation, aber auch vom Alter und den Begleiterkrankungen des Patienten.
  • Eine interventionelle Therapie wird umso seltener erfolgen, je weiter von der Körpermitte entfernt die Verengung liegt, je bessser die Kollataralisation ist und je mehr Begleiterkrankungen die Belastungsfähigkeit des Patienten einschränken. 
  • Die Intervention hat nicht in jedem Fall eine Normalisierung der Knöcheldrucke zum Ziel, es kann auch eine Verbesserung der Kollateralisation angestrebt werden (z. B. Profunda Plastik).
  • Allein das Alter stellt keine Einschränkung dar, da umschriebene Eingriffe (z. B. Profunda Plastik oder PTA) auch beim Älteren Patienten noch durchgeführt werden können.
  • Wegen des meist vorhandenen Risikoprofils sollte vor einer operativen Intervention in jedem Fall eine kardiale Diagnostik erfolgen (in den USA wird in vielen Fällen bei einer Arterienverengung routinemäßig eine Coronarangiographie vor operativen Interventionen durchgeführt).
  • Eine Nikotinkarenz und ASS (oder Tiklopidin bei ASS-Kontraindikationen ) ist in jedem Falle der wichtigste Schritt und die Basis einer erfolgreichen Langzeittherapie.
  • Ein Intervall-Gefäßtraining bessert langfristig die Kollateralisation, vermindert die Beschwerden und verlängert die erreichbare schmerzfreie Gehstrecke.

Arterienverengung an den oberen Extremitäten

obere Extremitäten
obere Extremitäten

Anamnese:

  • meist belastungsabhängige Schmerzen in den Händen oder (selten) Schmerzen in den Oberarmen bei Arbeiten mit erhobenen Armen (über dem Kopf)
  • die Beschwerdeangaben sind bei chronischer Arterienverengung meist weniger typisch als bei akuten Verschlüssen
  • manchmal Blässe der Finger bei Kälteexposition (Raynod Syndrom)

 

Kennzeichen:

  • Bei hämodynamisch deutllich wirksamen Verengungen verfärben sich die die Fingerspitzen blaugräulich.
  • bei Kompression des Nagels verspätete Wiederauffüllung der Kapillaren; erkennen lässt sich dies an einer nur langsamen Rötung des unter Druck weißlich verfärbten Nagelbettes
  • Bei Verschluss der Handarterien ist der Allen-Test (Verschluss der Radialis) oder der umgekehrte Allen-Test (Verschluss der Ulnaris) positiv.


 
Allen-Test  (Aus: Malte Ludwig: Kompendium der Angiologie):

Der Test dient zur klinischen Diagnose von Unterarm-Arterienverschlüssen.

  • Durchführung: 10 Faustschlussübungen bei gleichzeitiger Kompression der Arteria radialis oder ulnaris

  • Normale Reaktion: kein Abblassen der Hand

 

Adson-Test (Aus: Malte Ludwig: Kompendium der Angiologie):
 
Beim Adson-Test werden funktionelle Engen im Bereich der Schulterarterien diagnostiziert.

  • Durchführung: Seitliches Heben des Armes und Drehen des Kopfes zur Gegenseite

  • Normale Reaktion: keine Beeinflussung des Radialispulses

  • Krankhafte Reaktion: abgeschwächter Radialispuls bei funktioneller Enge im Bereich der Schulterarterien

 

Stufendiagnostik:
 
1. klinisch:

  • Pulstastung in Ruhe und ggf. nach Belastung, z. B. 10 Faustschlüsse sowie Anheben des Armes zum Kopf hin und Rotation im Schultergelenk)
  • Abhören des Körpers in Ruhe und ggf. nach Belastung, z. B. 10 Faustschlüsse
  • Allen-Test/Adson-Test

Sind alle diese Untersuchungen ohne pathologischen Befund, so ist in der Regel eine Arterienverengung unwahrscheinlich - mit einer Ausnahme: Der kompensierte Verschluss der Arteria subclavia kann dadurch nicht festgestellt werden.


2. apparativ:

  • Doppler-Knöchel-Druckmessung: Bestimmung des Doppler-Indexes = Knöcheldruck : Armarteriendruck > 1 und Beurteilung der Kompensation
  • Oszillographie in Ruhe und nach Belastung zur Etagen-Lokalisation der Verengung
  • Farb-Duplex-Sonographie zur genauen Diagnose der Lokaliation der Verengung; nach diesem Schritt steht die genaue Diagnose mit Lokalisation der Verengung sowie die Möglichkeit oder Notwendigkeit einer Intervention fest.

Eine weitergehende Diagnostik mittels Angiographie oder (intraarterieller) DSA ist nur erforderlich zur Festlegung der Art der Intervention (OP/PTA) oder zur Klärung der Kollateralkreisläufe.

  • Sauerstoff-Partialdruckmessung zur Raynod-Abklärung und Vasculitis-Diagnostik
  • Kapillarmikroskopie zur Raynod-Abklärung und Vasculitis Diagnostik



Therapie:

  • Eine interventionelle Therapie ist in den meisten Fällen nicht erforderlich, solange eine ausreichende Kompensation der Verengungen besteht.
  • Eine medikamentöse Therapie kann beim Raynod-Syndrom hilfreich sein: z. B. Calcium Antagonisten niedrig dosiert.
  • Nikotinkarenz und ASS oder Tiklopidin zählen aber auch hier zu den wichtigsten Schritten.